רשום רפואי. מילוי ואחסון

עבור מוסדות רפואיים הם חולים ציבוריים ומרפאות, כיתות לימוד בבתי ספר ובגני ילדים, מרפאות פרטיות, בתי יולדות, דוכני מכירה. כל סוכנות נדרשת לשמור רשום של בדיקות, צעדים מתקנים שנקטו באמצעים הסניטריים מניעים. יתר על כן, התיק הרפואי כולל צורות חשבונאות ודיווח. מסמכים סטנדרטיים נקבעים על ידי משרד הבריאות של פדרציה הרוסיה. אם מוסד רפואי ספציפי דורש רשום הרפואי משלו, זה אומר הרופא הראשי.

הטפסים הסטנדרטיים יציינו את סוג פורמט מסמך מסוים, חיי המדף שלו. טפסי דיווח מלאים חייבים להיות במיומנות ובאמינות, על זמן, עם שלמות מקסימלית. עיצוב סטנדרטי של תיעוד ראשוני על נייר מקל עוד יותר לעבד אותו בצורה אלקטרונית, הקלטה וניתוח. זה, בתורו, חשוב לתכנון, ניתוח של עומס עבודת ערכת אנשי מוסדות רפואיים, את האפקטיביות של פעילותם, מתן נתונים סטטיסטיים לרשויות הרגולטוריות.

אחסון תיעוד נעשה על פי חוק הסודיות החולה. המידע הכלול בו, אינו רשאי הגילוי לצדדים שלישיים וכן כל אדם אינו רשאי להעביר מסמכים כאלה. כמובן, במקרים מסוימים ייתכנו חריגים:

1. לפי הבקשה, החולה יכול להינתן עותק של הטופס הנדרש, אך לא את המקור.
2. בהסכמת נתוני אדם המסמכים שלה ניתן להגיש לפרסום, מחקר, הכשרה.
3. אם אזרח לא יכול לקבל החלטה בגלל מצב בריאותי מותר ללא הסכמתו לספק מידע בלבד לצורך הטיפול שלו.
4. העברת מידע לצדדים שלישיים אפשרי גם במקרים בהם קיימת סכנה של התפשטות המונית של מחלות זיהומיות, או הרעלה.
5. לא נדרש של הסכמת המטופל קטין להעברת מידע אל ההורים או האפוטרופסים להמשך טיפול.
6. במהלך משפטו רשום הרפואי ניתן להעביר לבקשת הרשויות.

כמקובל, כל הרישומים הרפואיים ניתן לחלק לכמה סוגים:

1. המסמכים, אשר מתארים את מצבו של החולה, האבחון, פגישות רפואיות במהלך אחריו באחד המוסדות הרפואיים. בשנת דוגמאות כוללות "מפות אשפוז או אשפוז", "היסטוריה הלידה", "כרטיסים בודדים בהריון."
2. מסמכים המספקים קישור בין מוסדות רפואיים שונים בדרך כלל הם נושאים מידע על המצב הנוכחי של המטופל ואת הצורך נקיטת צעדים מסוימים (למשל "קטע מתוך התיק הרפואי").
3. מסמכים משקף את העבודה של הצוות הרפואי ישירות ( "Journal of נהלים חשבונאיים", "Journal of תרופות חשבונאות").

ניתן גם לשתף את כל המסמכים, בהתאם המתקנים והשימוש בהם מומחים. אלה כוללים, למשל, מתעד קלינאית תקשורת, גינקולוג, סוכנויות זיהוי פליליות, תחנת אמבולנס, טיפול רפואי ועוד.